作為居民安全的“守門人”，TA當之無愧地榮獲表彰……

社區醫療團隊助力轄區居民

擁有“穩穩”的幸福

(資料圖片僅供參考)

彭浦新村街道社區衛生服務中心

這一項目榮獲

“2023年度靜安區社區特色服務項目” 

靜安區彭浦新村街道是一個典型的老齡化社區，60歲以上老齡人口超過45%。為了讓這里的老人們生活更有質量，近年來，彭浦新村街道社區衛生服務中心不斷加強社區醫療力量，將醫療資源送進社區、送進家門，讓居民更有“醫”靠。

除了送醫上門，彭浦新村街道社區衛生服務中心重點聚焦老年人常見的慢性病所引發的安全隱患，為社區老人及其家屬提供“跨前一步”的服務，助力轄區居民擁有“穩穩”的幸福。

腦卒中

又稱腦中風，是老年人常見的慢性病之一，因其高發病率、高致殘率和高死亡率的特征而越來越受到社會的關注。由于腦卒中患者往往伴隨著認知功能障礙、肢體活動障礙而容易發生跌倒事件。跌倒事件不僅嚴重影響患者身心健康與生活質量，也給家庭和社會帶來一定的負擔。 

如何讓腦卒中患者不再遭受二次“傷害”，有效降低社區腦卒中患者跌倒發生？2020年，彭浦新村街道社區衛生服務中心推出“基于HFMEA開展社區腦卒中患者跌倒事件預控管理的安全實踐項目”，依托家庭醫生團隊對轄區內腦卒中患者跌倒現狀及發生原因進行調查，運用醫療失效模式與效應分析（HFMEA），系統性、前瞻性地分析社區腦卒中患者跌倒事件的潛在風險因素，并針對性地予以持續改進。該項目也榮獲“2023年度靜安區社區特色服務項目”。

團隊協作與管理方面

該中心組建起由家庭醫生、社區護士、康復治療師、藥劑師組建一支多學科協作團隊，以所在的各衛生服務站為主要工作場所，實行“片區化”管理。所有團隊成員均要進行包括腦卒中最新診治技術、跌倒處理、跌倒危險因素與防范、早期康復治療指南、腦卒中膳食指導等內容在內的崗前培訓。

團隊成員職責明確，相互協作。家庭醫生負責腦卒中患者的病情評估，控制原發病（如藥物治療、轉診等）；護士負責入戶環境評估、康復用具指導，執行各種治療、跟蹤病情控制情況及相關健康教育；康復治療師主要負責對患者的機能進行評估，制訂計劃，康復指導；藥劑師主要負責對藥物進行指導。

應用信息技術方面

彭浦新村街道社區衛生服務中心構建無縫式管理模式，提高管理效果。利用信息技術，將工作的銜接環節更平穩地過渡，減少工作傳遞時出現的偏差。同時，通過中心網絡平臺使所在團隊分管片區護士直接獲取患者信息，干預時間得到前移。

在此期間，社區護士也擔起了“團隊紐帶”的重任，組織團隊成員進行共同評估、制訂患者健康管理計劃、隨訪時間等，并協調團隊對干預效果欠佳患者進行討論，進一步調整干預內容與頻次。

科普教育與宣傳方面

為了讓社區老年患者及家屬牢記相關知識點，近幾年，來中心通過開展通俗易懂地科普教育及多形式科普宣傳，鞏固健康教育。例如，設計通俗易懂的《社區腦卒中防跌倒健康教育手冊》；制作內容豐富的《手杖正確使用》視頻科普作品，發明簡單易操作的《一種輪椅的輔助裝置》等。

接地氣的防跌倒科普宣傳不僅讓居民們有所收獲，還讓醫務人員感受到了自身的價值。這些作品也分別榮獲 “中華護理學會”三等獎、“上海市護理學會優秀微視頻科普作品”、“第十屆上海市護理學會創新發明獎”三等獎。

在項目團隊成員的的不懈努力下，腦卒中患者及家庭照顧者相關跌倒認知度、患者跌倒風險評估評分均高于首次入戶評分，且對跌倒風險因素的掌握程度、跌倒風險評估值改善程度隨著干預時間的延長而持續改善，跌倒發生率顯著降低。

目前，腦卒中防跌倒管理模式已在區域內多個社區應用。下一步，彭浦新村街道社區衛生服務中心將進一步通過信息技術，訂制個性化管理菜單，提高管理成效，使腦卒中患者遠離跌倒，提高腦卒中患者及家屬生活質量，讓社區醫務人員真正成為社區居民健康的“守門人”。

記者：羅欣悅

圖片：由受訪單位提供

編輯：陳月飏

轉載請注明來自上海靜安官方微信

關鍵詞：